Mit dem
Bundesteilhabegesetz wurden die Partizipationsrechte der leistungsberechtigten
Menschen zwar gestärkt, doch auch die Trennung von Leistungen wurde
vorangebracht, so dass jetzt ein erhöhter Abstimmungsbedarf zwischen den
verschiedenen Leistungsträgern entstanden ist. Mit dem III.
Pflegestärkungsgesetz überlegte man sich, wie Leistungen der Pflege von denen
der Eingliederungshilfe besser abgegrenzt werden können – bisher konnten
Sozialhilfeträger ihre EGH-Leistungen nur bei Vorliegen einer Pflegestufe /
Pflegegrad pauschal mit einem sehr geringen Betrag von den Pflegekassen
erstattet bekommen.
Auch wenn das alles
den Eindruck des Spiels „Linke Tasche – Rechte Tasche“ vermittelt, es geht
nunmehr um eine bessere Leistungsbestimmung und eine korrekte
Leistungsabgrenzung, die nach wie vor „aus einer Hand“ erfolgen soll. Der
leistungsberechtigte Mensch soll mit diesen Problemen nicht viel zu tun haben,
außer dass jetzt eine ausdrückliche Zustimmung abgefordert wird.
Für die Leistungserbringer
wird es dagegen aufwändiger, weil sie ihre Leistungen nun mit einer Pflegekasse
abrechnen müssen.
Eingliederungshilfe
trifft Pflegeleistungen
Beim Zusammentreffen von Leistungen der Eingliederungshilfe
und der Pflege soll zugunsten des Leistungsberechtigten die Leistungserbringung
„aus einer Hand“ erfolgen. Doch weil das Wunsch- und Wahlrecht der Menschen
gestärkt wurde, benötigt man eine ausdrückliche „Zustimmung“, damit eine solche
Exklusivität möglich ist (vgl. § 13 Abs. 4 SGB XI).
Der GKV-Spitzenverband und die Bundesarbeitsgemeinschaft
der überörtlichen Träger der Sozialhilfe (BAGüS) haben hierzu bereits eine
Empfehlung entworfen, wie dieses Verfahren aussehen soll. Dabei geht es um
fortlaufende Leistungen der Pflegeversicherung, d.h. Pflegesachleistungen
nach § 36 SGB XI, dem Umwidmungsanspruch nach § 45 a Abs. 4 SGB XI
sowie dem Entlastungsbetrag nach § 45 b SGB XI. Ebenso können auch
Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und der Kurzzeitpflege
nach § 42 SGB XI mit einbezogen werden.
Nicht einbezogen werden dagegen das Pflegegeld nach § 37
SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI. Und wenn
Eingliederungshilfe-Leistungen in Räumlichkeiten erbracht werden, die unter den
§ 43 a SGB XI fallen, wird sich das Verfahren hierzu nicht ändern (vgl. § 1 des
Empfehlungs-Entwurfs).
Die Zustimmung des Leistungsberechtigten bedarf der
Schriftform und sollte bei der Teilhabeplanung bzw. dem Gesamtplanverfahren eingeholt
werden (vgl. § 2 des Empfehlungs-Entwurfs).
Informationsaustausch
und Dokumentation
An dieser Stelle müssen beide Leistungsträger
zusammenarbeiten und sich verständigen. Doch weil der Umfang der zu
erbringenden Pflegeleistungen noch geprüft werden muss, muss eine Weitergabe
des Leistungsbescheids über Pflegeleistungen und dem zugeordneten Pflegegrad
erfolgen. Der Leistungserbringer braucht diese Information eigentlich nicht,
denn letztendlich ist entscheidend die „Zielvereinbarung“ bzw. der Gesamtplan (vgl.
§ 3 des Empfehlungs-Entwurfs).
Interessanterweise reicht es nun aus, dass ein
Leistungserbringer nicht mehr eine Pflegeeinrichtung oder ein Pflegedienst gem.
SGB XI sein muss. Es reicht schon, wenn derjenige, welcher die
Eingliederungshilfe erbringt eine schriftliche Vereinbarung mit dem
Leistungsträger für die Eingliederungshilfe vorliegen hat. Es kommt nur darauf
an, dass „hinsichtlich Wirkung und Zielerreichung in der nach dem jeweiligen
Leistungsrecht vorgesehenen und vertraglich vereinbarten Dokumentation“ das
Leistungsgeschehen abgebildet wird – mit anderen Worten: Die Dokumentation muss
sich wahrscheinlich erheblich verändern (vgl. § 4 Abs. 2 und 3 des
Empfehlungs-Entwurfs).
Ein neuer
Rechnungsempfänger
Neu wird sein, dass die Pflegeleistungen nun
direkt mit der jeweiligen Pflegekasse abgerechnet werden müssen. In einigen
Fällen müssen wahrscheinlich auch Abtretungserklärungen der Leistungsberechtigten
eingeholt werden, damit eine Abrechnung ggü. dieses anderen Leistungsträgers
ermöglicht wird (vgl. § 5 S. 7 des Empfehlungs-Entwurfs).
Im Detail bedeutet dies, dass neue Abrechnungsfaktoren
mit zugehörigen Umsatzerlöskonten erarbeitet werden müssen. Wird die Leistung
nicht monatspauschal erbracht, muss man eine Stück-Leistung irgendwie
abgerechnet bekommen. Ideal wäre es also, wenn man als Leistungserbringer eine
Vereinbarung treffen kann, in der eine Art Maßnahmepauschale für
Pflegeleistungen insgesamt (und nicht einzeln nach Art) zur Abrechnung gebracht
wird. Doch danach sieht es momentan nicht aus. Von daher könnte es so aussehen:
Dieser Empfehlungs-Entwurf kann natürlich noch
überarbeitet werden. Doch es zeigt sich jetzt schon, dass man sich einige
grundlegende Gedanken gemacht hat zum formalen Verfahrensablauf – angefangen bei
der Zustimmungseinholung bis hin zur Rechnungslegung. Vom Textumfang her gibt
es eigentlich nichts zu beanstanden, sondern man kann damit weiterarbeiten.
CGS
Quellen:
Empfehlungen des GKV-Spitzenverbands und der
Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Sozialhilfe gemäß § 13 Absatz 4 Satz
5 SGB XI
zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der
Leistungen der Pflegeversicherung sowie der Erstattung (§ 13 Abs. 4 Satz 1 SGB
XI) und zu der Beteiligung des für die Hilfe zur Pflege zuständigen Trägers
(Entwurfsfassung ohne Datum, erhalten am 20.12.2017)
Gesetze im Internet
juris GmbH Juristisches Informationssystem für die BRD
(letzter Aufruf am 10.1.2018)
§ 13 SGB XI
Verhältnis der Leistungen der
Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen
(4) Treffen
Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe
zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige
Pflegekasse und der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger,
1.
dass im Verhältnis
zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die
Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse
erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.
dass die zuständige
Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der
von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.
die Modalitäten der
Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.
Die bestehenden
Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten bleiben unberührt und sind zu
beachten. Die Ausführung der Leistungen erfolgt nach den für den zuständigen
Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Soweit auch Leistungen der Hilfe
zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu erbringen sind, ist der für die Hilfe zur
Pflege zuständige Träger zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der
Pflegekassen beschließt gemeinsam mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der
überörtlichen Träger der Sozialhilfe bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung
Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen
sowie der Erstattung und zu der Beteiligung des für die Hilfe zur Pflege
zuständigen Trägers. Die Länder, die kommunalen Spitzenverbände auf
Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die
Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die
Vereinigungen der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe auf Bundesebene
sowie die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen
und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen sind vor dem
Beschluss anzuhören. Die Empfehlung bedarf der Zustimmung des
Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Arbeit und
Soziales.
(4a) Bestehen im
Einzelfall Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der
Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der für die
Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens
verantwortliche Träger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige
Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz
4 gemeinsam vorzubereiten.
(4b) Die Regelungen
nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.
Notizen:
Das Bundesgesundheitsministerium schrieb die Wissenschaftliche
Evaluation der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der
Pflegebedürftigkeit (§ 18c Abs. 2 SGB XI) Los 3: Eingliederungshilfe vor
längerer Zeit aus.
Untersuchungsgegenstand sollte das Funktionieren der
Zusammenarbeit mit Pflegediensten und Kassen, die Abgrenzung der Leistungen zu
Pflegediensten und die Einrichtungsabgrenzung nach § 43a SGB XI sein. Ziel wäre
eine Evaluierung der Leistungserbringung aus einer Hand entsprechend § 13 Abs.
4 SGB XI sowie der entsprechenden Vereinbarungen zwischen Kassen und Trägern,
um daraus ggf. Empfehlungen ableiten zu können. Die Regelungen nach § 13 Abs. 4
und 4a SGB XI wären gemäß § 13 Abs. 4b SGB XI bis zum 1. Juli 2019 zu
evaluieren.
Die Ausschreibung endete am 28.8.2017.
Quellen:
(letzter Aufruf am 8.1.2018)
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