Antragstellung, Fristen und Bedarfsermittlung im neuen Rehabilitationsrecht

 LWL - Zuständigkeitsklärung und Arten der Trägerschaft
nach §§ 14 und 15 SGB IX - Quelle BAG-Landesjugendämter

In der Diskussion rund um den Reformbedarf der Jugendhilfe aufgrund des BTHGs ergeben sich auch immer wieder allgemeinere Fragen zur Anwendung der neuen Regeln. Einerseits sollte die Antragstellung vereinfacht werden, damit leistungsberechtigte Menschen nicht mehr im Mühlenwerk der Zuständigkeiten untergehen. Doch wenn Prävention wirklich gewollt ist, müsste es da nicht eine Pflicht zur Leistungsträgerschaft „von Amts wegen“ geben?

Und wie sieht es in dem Zusammenhang auch mit den Fristen und der Bearbeitung von Anträgen auf Leistungen aus? Es scheint sich etwas geändert zu haben, aber in welcher Zeit kann jemand, der einen Antrag gestellt hat, mit einer Entscheidung rechnen. Und gerade an dieser Stelle offenbart sich auch ein Risiko für den erstangegangenen Leistungsträger, wenn Fristen versäumt werden.

Nicht zuletzt offenbart sich auch eine Regelungslücke zum Recht der Jugendhilfe im SGB VIII. Die weitere Diskussion wird darüber noch zeigen, inwieweit man hier von wirklichen Problemen sprechen kann. Vielleicht müssen es aber auch die Gerichte wieder klarstellen.

Fristen bei der Bearbeitung von Anträgen im Geltungsbereich SGB V und SGB IX

Das Bundessozialgericht entschied in einem Fall über den Anspruch auf Kostenerstattung für vom Kläger „selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie“ (Ziffer 4 des Terminberichts Nr. 8/16 vom 8. März 2016, Link und Quellenangabe weiter unten). Interessant an dieser Entscheidung sind natürlich nahezu alle Aspekte (d.h. genehmigungsfähiger Antrag, Fortbestand der Erforderlichkeit im Zeitpunkt des Leistungsbezugs, Genehmigungsfiktion usw.), doch besonders wichtig erscheint mir die Feststellung, dass die Krankenkasse (Beklagte) über den eingegangenen Antrag weder fristgemäß entschieden noch den Versicherten (Kläger) ordentlich informiert hatte. Daraufhin wurde die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für die selbstbeschafften Leistungen verurteilt.

Somit stellt sich die Frage, welche Fristen es gibt für die Bearbeitung von Anträgen?

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, d.h. „spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Darüber hinaus muss sie den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe „rechtzeitig“ und „schriftlich“ informieren, wenn eine Entscheidung in dieser Frist nicht getroffen werden muss, weil ein medizinisches Gutachten einzuholen ist (Satz 5). Wenn aber keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Wenn eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist, verlängert sich die Frist zur Entscheidung auf „fünf Wochen nach Antragseingang“ (Satz 1); bei zahnärztlichen Gutachterverfahren beträgt die Frist für die Krankenkasse „sechs Wochen“ (Satz 4).

Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation muss dagegen vorweg erst einmal die Zuständigkeit festgestellt werden, wofür der erstangegangene Leistungsträger zwei Wochen Zeit hat (vgl. § 14 Abs. 1 SGB IX). Erklärt sich dieser für unzuständig, muss der Antrag „unverzüglich“ weitergeleitet werden an den zuständigen Leistungsträger. Dieser hat dann über den Antrag „innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang“ zu entscheiden (vgl. § 14 Abs. 2 SGB IX). Wird dagegen der Antrag nicht weitergeleitet, muss der erstangegangene Leistungsträger „unverzüglich“ entscheiden, aber darf dies innerhalb der vorgenannten drei Wochen tun.

Ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich, muss das Gutachten „innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung“ erstellt werden (Abs. 5), so dass dann eine Entscheidung „zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens“ (Abs. 2) getroffen werden kann.

Schon der Vergleich zeigt, dass in etwa die Fristen für die Bearbeitung von Anträgen sowohl im Geltungsbereich des SGB V wie auch im SGB IX gleich sind. Zwei Wochen sind für die Zuständigkeitsprüfung zu bemessen, drei Wochen für die Bearbeitung des Antrags ab Antragseingang. Die Fristen verlängern sich bei Gutachterverfahren, doch dann ist eine Entscheidung nach fünf bzw. sechs Wochen nach Antragseingang (SGB V) oder zwei + zwei Wochen nach Auftragserteilung (SGB IX) mitzuteilen. Antragseingang heißt aber nicht zwingend, dass der Antrag beim zuständigen Leistungsträger eingegangen sein muss. Anträge auf Sozialleistungen sind von allen Leistungsträgern entgegenzunehmen. In § 16 Abs. 2 SGB I heißt es: „Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.“

Doch weil es in der Praxis eher schlecht läuft mit der Einhaltung der Fristen, müssen Leistungsberechtigte die Bearbeitung der Anträge anmahnen und selbst Fristen setzen (vgl. hierzu § 15 Abs. 1 SGB IX), um sich nötigenfalls die Leistungen selbst zu beschaffen. Für die Leistungsträger gibt es dabei kein Risiko, denn bei der Erstattung von Aufwendungen sind die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten.

Und einen Antrag auf Erbringung von vorläufigen Leistungen zu stellen, kommt nur dann in Betracht, wenn es Probleme bei der Zuständigkeitsklärung gibt (vgl. § 43 SGB I).

CGS

Quelle:

Bundessozialgericht-Urteil vom 08.03.2016 – Az. B 1 KR 25/15 R

Ziffer 4 im Terminbericht Nr. 8/16

Vorinstanzen waren das SG Saarland – S 23 KR 563/14 – sowie das LSG Saarland – L 2 KR 180/14.

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2016&nr=14177

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Weiterführende Gedanken zum Beschluss der ASMK

In meinem letzten Beitrag hatte ich den Beschlusspunkt 5 der 92. ASMK nur kurz gestreift:

„5. Einführung eines bundesgesetzlichen Rahmens für ein partizipatives und trägerübergreifendes Bedarfsermittlungs- und –feststellungsverfahren, mit dem System- und Leistungsschnittstellen im Interesse der Leistungsberechtigten überwunden und zu einem wirkungsorientierten Leistungsgeschehen wie aus einer Hand zusammengeführt werden,

Dahinter steckt viel mehr, als man auf dem ersten Blick ahnen mag.

Bei Antragstellung (der an dieser Stelle noch kein Leistungsberechtigter ist) bei einem sog. „erstangegangen Leistungsträger“ wird im ersten Schritt bei diesem die Zuständigkeit geprüft (§ 14 Abs. 1 SGB IX). Wenn dieser feststellt, dass er nicht zuständig ist, leitet er den Antrag „unverzüglich“ weiter, und zwar an den nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger. Muss für den Rehabilitationsbedarf ein Gutachten erstellt werden, so entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang (§ 14 Abs. 2 SGB IX). Wichtig sind zwar zum einen die gesetzlich festgestellten Fristen, entscheidend ist aber, dass der Antragsteller sich nicht um die Frage der Zuständigkeit kümmern muss. Dies übernimmt nicht nur der ggf. leistende, aber unzuständiger Leistungsträger, er muss den Leistungsberechtigten (der es nun geworden ist) sogar unterrichten (§ 14 Abs. 6 SGB IX).

In der Praxis läuft es eher schlecht mit der Einhaltung der Fristen. Da wird Personalknappheit geltend gemacht oder man muss noch auf die Entscheidung von „oben“ warten – kurzum: Fristen werden nicht eingehalten.

Für die Leistungsberechtigten stellt dies ein erhebliches Problem dar, denn in der Notlage müssen sie ihren Bedarf abgedeckt bekommen. Kann über den Antrag nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 SGB IX genannten Fristen entschieden werden und teilt der Rehabilitationsträger dies dem Leistungsberechtigten nicht oder nur unzureichend mit, kann der Leistungsberechtigte nach erfolgloser Fristsetzung sich die Leistungen selbst beschaffen (§ 15 Abs. 1 SGB IX). Problem dabei ist nur, dass (1) meistens keine Mittel vorhanden sind, mit denen die Notlage beseitigt werden kann, und (2) Aufwendungen ggf. nicht oder nur zum Teil erstattet werden (man beachte zudem die Ausnahmen, die für Träger der Sozialhilfe, Jugendhilfe und Kriegsopferfürsorge gelten). Hinzu kommt dann auch noch die Gefahr, dass der zu entscheidende Leistungsträger die Notlage anzweifelt, wenn man sich vorübergehend oder mit der Hilfe anderer behelfen konnte – für Schulden kommt die Sozialhilfe nicht auf. Diese Regelung birgt also ein erhebliches Maß an Rechtsunsicherheit, was zur Folge hat, dass Leistungsberechtigte in der Notlage verharren.

Diese Regelungen in §§ 14 und 15 sind an sich notwendig und richtig. Dem unkundigen Antragsteller soll ein unwürdiger Behördenmarathon (zynisch auch als Behörden-Ping-Pong bekannt) erspart bleiben, andererseits müssen Behörden erst einmal prüfen, ob der Antrag in ihren Zuständigkeitsbereich hineinfällt. Wenn der Prüfungsvorgang aber zu lange dauert, dann müssen sie leisten, denn die Notlage des Antragstellers muss abgestellt werden. Das muss aber für den Antragsteller durchsetzbar sein. Über die Gerichte zu gehen, ist zeitaufwändig und ressourcenbindend. Hinzu kommt, dass ein unkundiger Antragsteller regelmäßig überfordert ist. Es wäre hilfreich, wenn eine Vertrauensperson oder sogar ein fachkundiger Berater zur Seite gestellt werden kann. Doch wer trägt die Kosten?

Ein strukturiertes Verfahren der Bedarfsermittlung und Bedarfsfeststellung schafft Rechtssicherheit und Vertrauen. Hinzu kommt auch noch, dass im Verfahren evtl. sogar weitere Zuständigkeiten aufgedeckt werden könnten. Ideal wäre es, wenn die Leistungsträgerschaft weiterhin „aus einer Hand“ erfolgen könnte, im Hintergrund aber der leistende, unzuständige Leistungsträger sich die Kosten von den anderen erstatten lässt.

Warum also nicht eine zentrale Stelle einführen, an die sämtliche Anträge in welcher Form auch immer gerichtet werden? Zusammen mit dem Antragsteller werden die noch fehlenden Angaben ermittelt und dann an einen Rehabilitationsträger weitergeben. Dieser ist dann vorrangiger Leistungsträger, die zentrale Stelle bleibt aber erster Ansprechpartner. Wenn im weiteren Verlauf festgestellt wird, dass die Leistungsträgerschaft woanders anzusiedeln ist, dann kümmert sich die zentrale Stelle darum. 

CGS

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