Antragstellung, Fristen und Bedarfsermittlung im neuen Rehabilitationsrecht

 LWL - Zuständigkeitsklärung und Arten der Trägerschaft
nach §§ 14 und 15 SGB IX - Quelle BAG-Landesjugendämter

In der Diskussion rund um den Reformbedarf der Jugendhilfe aufgrund des BTHGs ergeben sich auch immer wieder allgemeinere Fragen zur Anwendung der neuen Regeln. Einerseits sollte die Antragstellung vereinfacht werden, damit leistungsberechtigte Menschen nicht mehr im Mühlenwerk der Zuständigkeiten untergehen. Doch wenn Prävention wirklich gewollt ist, müsste es da nicht eine Pflicht zur Leistungsträgerschaft „von Amts wegen“ geben?

Und wie sieht es in dem Zusammenhang auch mit den Fristen und der Bearbeitung von Anträgen auf Leistungen aus? Es scheint sich etwas geändert zu haben, aber in welcher Zeit kann jemand, der einen Antrag gestellt hat, mit einer Entscheidung rechnen. Und gerade an dieser Stelle offenbart sich auch ein Risiko für den erstangegangenen Leistungsträger, wenn Fristen versäumt werden.

Nicht zuletzt offenbart sich auch eine Regelungslücke zum Recht der Jugendhilfe im SGB VIII. Die weitere Diskussion wird darüber noch zeigen, inwieweit man hier von wirklichen Problemen sprechen kann. Vielleicht müssen es aber auch die Gerichte wieder klarstellen.

BTHG und Jugendhilfe

Im Zusammenhang mit der Diskussion um ein Bundesteilhabegesetz Ende 2016 gab es ebenfalls Überlegungen, die Jugendhilfe (SGB VIII) zu reformieren. Damals erschien es noch so, dass die Leistungsträger wegkommen wollten von individualisierten Leistungen und hin zu einem standardisierten Regelangebot. Dann bräuchte es auch keine Fachlichkeit in der Leistungserbringung, so das Kalkül, und man könnte die Kosten in dem Sektor drücken – man erinnere nur die Auseinandersetzungen um Schulbegleitungen in den Jahren zuvor.

In der jetzigen Diskussion ist davon nichts mehr zu spüren. Es dreht sich nun um den „neuen“ Behinderungsbegriff der Eingliederungshilfe und die Neu-Strukturierung der Arbeit der Jugendämter.

Zuständigkeitsprobleme? Das neue BGH-Urteil und ein altes Problem

Kürzlich entschied der Bundesgerichtshof (!), dass für die Sozialleistungsträger besondere Beratungs- und Betreuungspflichten gegenüber den Antragsstellern hinsichtlich der Rechtsvorschriften im Sozialrecht bestehen (Urteil vom 2.8.2018, Az. III ZR 466/16).

Das Problem hier (mal wieder) ist das sehr komplexe Sozialrecht, in dem sich selbst Leistungsträger nicht zurechtfinden und womöglich berechtigte Ansprüche nicht zustande kommen lassen. Im vorliegenden Fall erhielt ein behinderter Mensch Grundsicherungsleistungen, obwohl eine Erwerbsunfähigkeitsrente zugestanden hätte. Er musste über fast sieben Jahre lang einen anderen Lebensstandard hinnehmen, weil man seitens des Landratsamts (als die örtlich zuständige Stelle für Grundsicherungsleistungen) einer Beratungspflicht nicht nachgekommen war. Diese Beratungspflicht, so der BGH, ist nicht auf die den „betreffenden Sozialleistungsträger“ anzuwendende „Normen beschränkt“ – sie geht viel weiter (vgl. Pressemitteilung vom 2.8.2018, S. 2). 

Eigentlich ist dieses Problem altbekannt.

Fristen bei der Bearbeitung von Anträgen im Geltungsbereich SGB V und SGB IX

Das Bundessozialgericht entschied in einem Fall über den Anspruch auf Kostenerstattung für vom Kläger „selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie“ (Ziffer 4 des Terminberichts Nr. 8/16 vom 8. März 2016, Link und Quellenangabe weiter unten). Interessant an dieser Entscheidung sind natürlich nahezu alle Aspekte (d.h. genehmigungsfähiger Antrag, Fortbestand der Erforderlichkeit im Zeitpunkt des Leistungsbezugs, Genehmigungsfiktion usw.), doch besonders wichtig erscheint mir die Feststellung, dass die Krankenkasse (Beklagte) über den eingegangenen Antrag weder fristgemäß entschieden noch den Versicherten (Kläger) ordentlich informiert hatte. Daraufhin wurde die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für die selbstbeschafften Leistungen verurteilt.

Somit stellt sich die Frage, welche Fristen es gibt für die Bearbeitung von Anträgen?

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, d.h. „spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Darüber hinaus muss sie den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe „rechtzeitig“ und „schriftlich“ informieren, wenn eine Entscheidung in dieser Frist nicht getroffen werden muss, weil ein medizinisches Gutachten einzuholen ist (Satz 5). Wenn aber keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Wenn eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist, verlängert sich die Frist zur Entscheidung auf „fünf Wochen nach Antragseingang“ (Satz 1); bei zahnärztlichen Gutachterverfahren beträgt die Frist für die Krankenkasse „sechs Wochen“ (Satz 4).

Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation muss dagegen vorweg erst einmal die Zuständigkeit festgestellt werden, wofür der erstangegangene Leistungsträger zwei Wochen Zeit hat (vgl. § 14 Abs. 1 SGB IX). Erklärt sich dieser für unzuständig, muss der Antrag „unverzüglich“ weitergeleitet werden an den zuständigen Leistungsträger. Dieser hat dann über den Antrag „innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang“ zu entscheiden (vgl. § 14 Abs. 2 SGB IX). Wird dagegen der Antrag nicht weitergeleitet, muss der erstangegangene Leistungsträger „unverzüglich“ entscheiden, aber darf dies innerhalb der vorgenannten drei Wochen tun.

Ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich, muss das Gutachten „innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung“ erstellt werden (Abs. 5), so dass dann eine Entscheidung „zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens“ (Abs. 2) getroffen werden kann.

Schon der Vergleich zeigt, dass in etwa die Fristen für die Bearbeitung von Anträgen sowohl im Geltungsbereich des SGB V wie auch im SGB IX gleich sind. Zwei Wochen sind für die Zuständigkeitsprüfung zu bemessen, drei Wochen für die Bearbeitung des Antrags ab Antragseingang. Die Fristen verlängern sich bei Gutachterverfahren, doch dann ist eine Entscheidung nach fünf bzw. sechs Wochen nach Antragseingang (SGB V) oder zwei + zwei Wochen nach Auftragserteilung (SGB IX) mitzuteilen. Antragseingang heißt aber nicht zwingend, dass der Antrag beim zuständigen Leistungsträger eingegangen sein muss. Anträge auf Sozialleistungen sind von allen Leistungsträgern entgegenzunehmen. In § 16 Abs. 2 SGB I heißt es: „Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.“

Doch weil es in der Praxis eher schlecht läuft mit der Einhaltung der Fristen, müssen Leistungsberechtigte die Bearbeitung der Anträge anmahnen und selbst Fristen setzen (vgl. hierzu § 15 Abs. 1 SGB IX), um sich nötigenfalls die Leistungen selbst zu beschaffen. Für die Leistungsträger gibt es dabei kein Risiko, denn bei der Erstattung von Aufwendungen sind die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten.

Und einen Antrag auf Erbringung von vorläufigen Leistungen zu stellen, kommt nur dann in Betracht, wenn es Probleme bei der Zuständigkeitsklärung gibt (vgl. § 43 SGB I).

CGS

Quelle:

Bundessozialgericht-Urteil vom 08.03.2016 – Az. B 1 KR 25/15 R

Ziffer 4 im Terminbericht Nr. 8/16

Vorinstanzen waren das SG Saarland – S 23 KR 563/14 – sowie das LSG Saarland – L 2 KR 180/14.

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2016&nr=14177

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Weiterführende Gedanken zum Beschluss der ASMK

In meinem letzten Beitrag hatte ich den Beschlusspunkt 5 der 92. ASMK nur kurz gestreift:

„5. Einführung eines bundesgesetzlichen Rahmens für ein partizipatives und trägerübergreifendes Bedarfsermittlungs- und –feststellungsverfahren, mit dem System- und Leistungsschnittstellen im Interesse der Leistungsberechtigten überwunden und zu einem wirkungsorientierten Leistungsgeschehen wie aus einer Hand zusammengeführt werden,

Dahinter steckt viel mehr, als man auf dem ersten Blick ahnen mag.

Bei Antragstellung (der an dieser Stelle noch kein Leistungsberechtigter ist) bei einem sog. „erstangegangen Leistungsträger“ wird im ersten Schritt bei diesem die Zuständigkeit geprüft (§ 14 Abs. 1 SGB IX). Wenn dieser feststellt, dass er nicht zuständig ist, leitet er den Antrag „unverzüglich“ weiter, und zwar an den nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger. Muss für den Rehabilitationsbedarf ein Gutachten erstellt werden, so entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang (§ 14 Abs. 2 SGB IX). Wichtig sind zwar zum einen die gesetzlich festgestellten Fristen, entscheidend ist aber, dass der Antragsteller sich nicht um die Frage der Zuständigkeit kümmern muss. Dies übernimmt nicht nur der ggf. leistende, aber unzuständiger Leistungsträger, er muss den Leistungsberechtigten (der es nun geworden ist) sogar unterrichten (§ 14 Abs. 6 SGB IX).

In der Praxis läuft es eher schlecht mit der Einhaltung der Fristen. Da wird Personalknappheit geltend gemacht oder man muss noch auf die Entscheidung von „oben“ warten – kurzum: Fristen werden nicht eingehalten.

Für die Leistungsberechtigten stellt dies ein erhebliches Problem dar, denn in der Notlage müssen sie ihren Bedarf abgedeckt bekommen. Kann über den Antrag nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 SGB IX genannten Fristen entschieden werden und teilt der Rehabilitationsträger dies dem Leistungsberechtigten nicht oder nur unzureichend mit, kann der Leistungsberechtigte nach erfolgloser Fristsetzung sich die Leistungen selbst beschaffen (§ 15 Abs. 1 SGB IX). Problem dabei ist nur, dass (1) meistens keine Mittel vorhanden sind, mit denen die Notlage beseitigt werden kann, und (2) Aufwendungen ggf. nicht oder nur zum Teil erstattet werden (man beachte zudem die Ausnahmen, die für Träger der Sozialhilfe, Jugendhilfe und Kriegsopferfürsorge gelten). Hinzu kommt dann auch noch die Gefahr, dass der zu entscheidende Leistungsträger die Notlage anzweifelt, wenn man sich vorübergehend oder mit der Hilfe anderer behelfen konnte – für Schulden kommt die Sozialhilfe nicht auf. Diese Regelung birgt also ein erhebliches Maß an Rechtsunsicherheit, was zur Folge hat, dass Leistungsberechtigte in der Notlage verharren.

Diese Regelungen in §§ 14 und 15 sind an sich notwendig und richtig. Dem unkundigen Antragsteller soll ein unwürdiger Behördenmarathon (zynisch auch als Behörden-Ping-Pong bekannt) erspart bleiben, andererseits müssen Behörden erst einmal prüfen, ob der Antrag in ihren Zuständigkeitsbereich hineinfällt. Wenn der Prüfungsvorgang aber zu lange dauert, dann müssen sie leisten, denn die Notlage des Antragstellers muss abgestellt werden. Das muss aber für den Antragsteller durchsetzbar sein. Über die Gerichte zu gehen, ist zeitaufwändig und ressourcenbindend. Hinzu kommt, dass ein unkundiger Antragsteller regelmäßig überfordert ist. Es wäre hilfreich, wenn eine Vertrauensperson oder sogar ein fachkundiger Berater zur Seite gestellt werden kann. Doch wer trägt die Kosten?

Ein strukturiertes Verfahren der Bedarfsermittlung und Bedarfsfeststellung schafft Rechtssicherheit und Vertrauen. Hinzu kommt auch noch, dass im Verfahren evtl. sogar weitere Zuständigkeiten aufgedeckt werden könnten. Ideal wäre es, wenn die Leistungsträgerschaft weiterhin „aus einer Hand“ erfolgen könnte, im Hintergrund aber der leistende, unzuständige Leistungsträger sich die Kosten von den anderen erstatten lässt.

Warum also nicht eine zentrale Stelle einführen, an die sämtliche Anträge in welcher Form auch immer gerichtet werden? Zusammen mit dem Antragsteller werden die noch fehlenden Angaben ermittelt und dann an einen Rehabilitationsträger weitergeben. Dieser ist dann vorrangiger Leistungsträger, die zentrale Stelle bleibt aber erster Ansprechpartner. Wenn im weiteren Verlauf festgestellt wird, dass die Leistungsträgerschaft woanders anzusiedeln ist, dann kümmert sich die zentrale Stelle darum. 

CGS

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Schulbegleitung in Schleswig-Holstein: Enttäuschte Eltern!

„Wer sich wehrt, kann verlieren. Wer sich nicht wehrt, hat schon verloren.“

Diesen Leitspruch wiederhole ich gerne, weil die derzeitige Situation in Schleswig-Holstein für Betroffene und ihre Eltern noch immer sehr schwierig ist.

Rekapitulation:

Im Februar 2014 erließ das LSG-Schleswig einen Beschluss hinsichtlich der unrechtmäßigen Finanzierung von Schulbegleitungen (bzw. Integrationsassistenten) aus Mitteln der Eingliederungshilfe (Sozialhilfe). Begründet wurde dieser Beschluss damit, dass im Schulgesetz des Landes eindeutig ein Bekenntnis zur inklusiven Beschulung behinderter Kinder enthalten ist. Von daher würde der Nachranggrundsatz aus § 2 SGB XII greifen, wonach vorrangig andere Träger die Leistungen übernehmen müssen.

In den Folgemonaten erhielten Eltern von behinderten Kindern, welche (bisher) eine Schulbegleitung finanziert bekommen hatten, einen Ablehnungsbescheid der zuständigen Jugendhilfe- oder Sozialhilfeträger. Da aber weder Ressourcen noch finanzielle Mittel im Haushaltsplan an den Schulen für die Übernahme dieser Aufgaben enthalten waren, versprach das Bildungsministerium eine schnelle und unkomplizierte Lösung.

Am 26.8.2014 berichtete das Bildungsministerium an die Landesregierung über die Inklusion an den Schulen in Schleswig-Holstein (Drucksache 18/2065 des schleswig-holsteinischen Landtags):

Der Landtag hat mit der Drucksache 18/1246 die Landesregierung gebeten, schriftlich

den aktuellen Stand zur Umsetzung von Inklusion an den schleswig-holsteinischen

Schulen darzustellen. Dabei soll auch die beabsichtigte Schrittfolge aufgezeigt

werden, wie auf dem Weg zur Inklusion vor allem die Qualität gesichert und ausgebaut

werden kann und welche Bedingungen erfüllt sein müssen, um mehr Kinder mit

Förderbedarf in Regelschulen aufzunehmen. Darüber hinaus soll der Bericht die seitens

des Landes, der Kommunen und kommunalen Schulträger erforderlichen finanziellen,

sächlichen und personellen Ressourcen darstellen, die zur Umsetzung der

jeweiligen Teilziele notwendig sind. Des Weiteren soll Auskunft gegeben werden, in

welcher Form Aufgaben der schulischen Inklusion in die anstehende Reform der

Lehrerbildung eingebracht werden sollen.

Dieser Bericht wurde bereits von verschiedenen Interessenverbänden kritisch durchgesehen und kommentiert. Vor allem die angekündigte lange Zeitdauer für die Umsetzung der Maßnahmen sowie Absichtserklärungen ohne konkrete Lösungen wird bemängelt. Es bleibt also abzuwarten, welche Aufgaben die neuen „schulischen Assistenten“ übernehmen sollen und wie mit nicht ausreichenden Ressourcen umgegangen wird (vgl. auch § 5 Abs. 2 SchulG-SH). Antworten soll die sogenannte Expertenkommission liefern.

Da die Rahmenbedingungen sich nicht verändert haben und das Schuljahr bereits begonnen hat, treten die ersten Probleme zu tage. In den Kieler Nachrichten wird z.B. unter der Überschrift „Angst vor dem ersten Schultag“ von einem Fall berichtet, bei dem Eltern eines Jungen mit einer Autismus-Spektrum-Störung trotz rechtzeitigem und intensiven Bemühens um eine Schulbegleitung, von der zuständigen Fachbehörde einen Ablehnungsbescheid erhielten (Quellenangabe siehe weiter unten).

Die Nachrichten berichten, dass „zehn Tage vor Schulbeginn“ das Amt für Familie und Soziales in Kiel den Antrag vom Oktober 2013, dann noch einmal erneuert vom Juni 2014, per Bescheid ablehnte. Wäre der Antrag zum ersten Mal erst im Juni gestellt worden, hätte man sicherlich mit der schwierigen personellen Besetzung während der Urlaubsmonate argumentieren und Verständnis aufbringen können. Da aber die Eltern bereits im Oktober des Vorjahres das Amt aufgefordert hatten, hätte schon rechtzeitig vorher eine Bearbeitung erfolgen müssen:

§ 14 Abs. 1 SGB IX gibt dem Amt zwei Wochen Zeit, seine Zuständigkeit zu prüfen;

§ 43 SGB I gibt dem Antragsteller die Möglichkeit, vorläufige Leistungen zu verlangen.

Das Amt muss die Besonderheiten des Einzelfalls (§ 9 SGB XII) ausreichend ermitteln und dabei jeder Frage, die zu einer Einschränkung des Ermessens führt, nachgehen. Aus dem Artikel ist nicht klar erkennbar, aber man sollte annehmen, dass die Eltern das Gutachten des medizinischen Kinderzentrums in Pelzerhaken vorgelegt haben. Insofern ergibt sich hieraus schon die Tatsache, dass das Kind eine Behinderung und somit Anspruch auf Leistungen hat (§ 53 Abs. 1 SGB XII).

Problematisch erscheint mir an dem Fall, dass ein Gutachten der Schule vorgelegen haben soll, wonach „der autistische Junge dem Unterricht ohne Einschränkung“ folgen könne. Hier hat sich die Schule vermutlich selbst ein Bein, sozusagen, gestellt, es sei denn, dass die Beschulung objektiv gesehen wirklich kein Problem darstellt.

Weil nun ein konkreter Bedarf nicht festgestellt werden konnte, musste die Fachbehörde ablehnen. Dies ist auch ihre Pflicht!

Hätten die Eltern vorläufige Leistungen beantragt, hätte die Fachbehörde trotzdem im Nachhinein, d.h. zum Zeitpunkt des Bekanntwerdens des Gegengutachtens, ablehnen müssen.

Auch wenn die Eltern mit dem jetzigen Ablehnungsbescheid die Möglichkeit haben, ins Widerspruchsverfahren zu gehen, das Gegengutachten wird dem Wunsch nach Bereitstellung einer Schulbegleitung immer im Weg stehen. Die Schule behauptet, dass eine Beschulung des Kindes mit diesen Einschränkungen möglich ist und ein über die schulischen Ressourcen hinausgehender Mitteleinsatz nicht erforderlich ist.

Trotzdem bleibt die Enttäuschung der Eltern, die im Hinblick auf den bekannten Hilfebedarf des eigenen Kindes einen größtmöglichen Schutzraum in Form von zusätzlicher Betreuung sich gewünscht haben. Die Hinweise des Amtes bezüglich des Prüfverfahrens werden nun als „Vertröstungen“ wahrgenommen, die Ablehnung als „Kosteneinsparungsmaßnahme“. 

Dieser Fall zeigt exemplarisch, wie stark Fremd- und Selbstwahrnehmung differieren können. Die richtige Anwendung des § 9 SGB XII ist kruzial, doch auch die Eltern müssen mitgenommen werden bei diesen Entscheidungen - kommunikativ wie auch kollaborativ. Beide Seiten haben hier versagt, weil es sich für die einen um ein aus Sachfeststellungen und Richtlinien zusammengesetztes Verfahren handelt, für die anderen um die Zukunft und Bestehen des eigenen Kindes. Der jetzige Veränderungsprozess in Schleswig-Holstein hinsichtlich der Regel- und Förderschulen wird zudem unzureichend begleitet von der Politik, den Schulen und sogar Eltern-Betroffenen-Sozialverbänden. 

Sollten sich Eltern also immer wehren? Einerseits Ja, weil auch Fachbehörden Fehler bei der Ermittlung des tatsächlichen Bedarfes unterlaufen. Andererseits Nein, weil mit einem Widerspruch auch weitere Hoffnungen verbunden sind auf einen "Sieg" gegenüber dem bürokratischen System. In diesem Fall nun aber muss sich zeigen, ob die Entscheidung der Schule, das Kind ausreichend beschulen zu können, richtig war.

CGS

Quelle:

http://www.kn-online.de/.../Angst-vor-dem-ersten-Schultag-Kieler-Mutter-sorgt-sich-um-ihren-autistischen-Jungen

Prüfungspunkte in Ablehnungsbescheiden (Fortsetzung des Themas Zuständigkeitsstreitigkeiten)

Kürzlich gab es eine Mitteilung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Frage der Kostenübernahme einer Treppensteighilfe eines pflegebedürftigen Rollstuhlfahrers (Medieninformation Nr. 19/14 vom 16.7.2014 des Bundessozialgerichts). Ohne jetzt die Einzelheiten des zugrunde liegenden Falls näher zu kennen, interessiert mich hier das Problem der Zuständigkeitsprüfung, insbesondere vor dem Hintergrund eines abgelehnten Hilfebedarfs.

Der klagende Rollstuhlfahrer hatte von der beklagten Krankenkasse einen Ablehnungsbescheid erhalten, da die Treppensteighilfe ein Hilfsmittel ist, welches sich aus der besonderen, einzelfallbezogenen Wohnsituation des Klägers ergibt.

In § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird der Anspruch der Versicherten in Bezug auf die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln geregelt. Der Anspruch entsteht, wenn der „Erfolg der Krankenhausbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen“ ist (auch bekannt als Behinderungsausgleich). Im vorliegenden Fall trafen alle drei Aspekte nicht zu.

Weiter heißt es in Satz 1, dass es sich bei den beantragten Hilfsmitteln nicht um „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ handeln kann. Eine Treppensteighilfe wäre allerdings ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Von daher erscheint die Ablehnung der Krankenkasse nachvollziehbar.

Der Anspruch auf Leistung ergibt sich allerdings aus § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Der Kläger ist pflegebedürftig und seine besondere Wohnsituation macht es erforderlich, dass er ein Hilfsmittel benötigt, welches ihm eine „selbständigere Lebensführung“ ermöglicht (auch bekannt als Pflegeerleichterung). Eine Abgrenzung, wie es sie im vorgenannten § 33 SGB V gab, erfolgt nur, wenn die Gefahr eines Doppelanspruchs entsteht; soll heißen, wenn sowohl Krankenkasse und Pflegekasse (oder ein anderer Leistungsträger) die gleiche Leistung erbringen müssten.

Da der Antrag auf Leistung bei der Krankenkasse eingegangen war, hätte diese gem. § 40 Abs. 5 Satz 1 SGB XI die Zuständigkeit prüfen müssen bzw. „ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht“.

Dies wurde unterlassen, so dass das BSG die Revision der beklagten Krankenkasse zurückwies; die Krankenkasse ist demnach in ihrer Funktion als Pflegekasse zur Leistung verpflichtet.

An diesem Fall (Az. B 3 KR 1/14 R) erkennt man ein immer wiederkehrendes Problem: Die erstangegangenen Leistungsträger lehnen Anträge ab, ohne ausreichend und pflichtgemäß ihre Zuständigkeiten zu klären (§ 16 Abs. 2 SGB I). Antragsteller wissen nicht immer, wer zuständig wäre für die Bewilligung der beantragten Leistungen. Auch sind Anträge nicht immer klar, sachdienlich und vollständig formuliert (§ 16 Abs. 3 SGB I).

Die Krankenkasse hat aber diese Zuständigkeitsprüfung übersprungen und lehnte somit in der Folge einen Antrag ab, für den sie gar nicht zuständig gewesen wäre. Hätte sich der Leistungsberechtigte mit der Ablehnung begnügt, wäre die Treppensteighilfe nicht besorgt worden (oder hätte aus eigenen Mitteln angeschafft werden müssen).

Fazit:

Leistungsberechtigte müssen bei jedem Bescheid erst einmal prüfen, ob den Bescheid beantwortende Leistungsträger überhaupt eine Zuständigkeitsprüfung (z.B. nach § 14 Abs. 1 SGB IX oder § 98 SGB XII) pflichtgemäß unternommen hat und inwieweit eine Ursachenklärung bzw. Feststellung über den vorliegenden Hilfebedarf ausreichend und angemessen (z.B. nach § 9 SGB XII) stattfand.

Wenn diese beiden Prüfpunkte nicht erkennbar bearbeitet worden sind, ergeben sich hieraus die Begründungen für das dann anstehende Widerspruchsverfahren.

CGS

Quelle:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=ps&Datum=2014&nr=13471&pos=0&anz=19

Was tun bei Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Sozialleistungsträgern?

Die Frage nach der Zuständigkeit ergibt sich immer dann, wenn der erstangegangene Träger der Sozialhilfe einfach nicht leisten will bzw. einen Dritten in der Zahlungspflicht sieht. Das Verhältnis zwischen § 14 SGB IX und § 43 SGB I nimmt hierbei eine besondere Rolle ein. Im Rechtsdienst der Lebenshilfe gab es sowohl in der Ausgabe 2/2013 wie auch in 1/2014 Artikel, die ein wenig den rechtlichen Hintergrund beleuchteten.

Im ersten Schritt muss aber ein Leistungsanspruch bestehen, der überhaupt eine Leistungspflicht für den erstangegangenen Leistungsträger bedeuten könnte. Dabei stellt sich aber nicht mehr die Frage nach Vorrang und Nachrang (vgl. § 2 SGB XII); diese müsste im Weiteren als geklärt vorausgesetzt werden. Die Frage der Zuständigkeit entsteht immer dann, wenn ein Hilfebedarf vorhanden ist und diesem nur noch eine angemessene Maßnahme zur Bedarfsdeckung gegenübergestellt werden muss.

§ 14 Abs. 1 SGB IX

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; … Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt. …

Liegt eine vollständige Bedarfsdeckung durch die geplante Maßnahme vor, reduziert sich auch das Ermessen auf Null. In dem Fall wird nur noch zu prüfen sein – innerhalb einer Frist von zwei Wochen, die aber mit Sicherheit (fast?) immer überschritten wird –, ob der erstangegangene Leistungsträger überhaupt zuständig ist. Hierbei kann man sich als Leistungsberechtigter auf eine umfassende Prüfung verlassen. Würde dies nicht der Fall sein, könnten sich die Beteiligten die Leistungspflicht hin und herschieben, ohne eine Leistung zu erbringen. Stattdessen steht im Gesetz, dass spätestens nach Feststellung der Ursache der Behinderung aber innerhalb der vorgenannten Frist die „Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache“ erbracht werden. Und damit diese „rücksichtslose“ aber vorläufige Leistungspflicht überhaupt möglich ist, benötigt § 43 SGB I eine Ermessensreduzierung auf Null; oder mit anderen Worten: Das Ermessen verdichtet sich zu einem Anspruch.

§ 43 SGB I, Vorläufige Leistungen

(1) Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen und ist zwischen mehreren Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen, deren Umfang er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.

…

Die Erbringung der vorläufigen Leistungen müssen aber vom Leistungsberechtigten verlangt werden, und erst dann beginnen sie frühestens einen Kalendermonat nach Eingang des Antrags!

Da, wie an voriger Stelle schon gesagt, die Prüfung nicht immer innerhalb der gesetzlichen Fristen stattfindet, sollte bei großer Dringlichkeit auch ein Antrag auf vorläufigen Leistungen zusammen mit einem Antrag auf die Durchführung eines Eilverfahrens vor dem Sozialgericht verbunden werden (ebenfalls zu beachten sind die Fristen nach § 98 SGB XII bei stationären Leistungen).

§ 98 SGB XII, Örtliche Zuständigkeit

…

(2) … Steht innerhalb von vier Wochen nicht fest, ob und wo der gewöhnliche Aufenthalt nach Satz 1 oder 2 begründet worden ist oder ist ein gewöhnlicher Aufenthaltsort nicht vorhanden oder nicht zu ermitteln oder liegt ein Eilfall vor, hat der nach Absatz 1 zuständige Träger der Sozialhilfe über die Leistung unverzüglich zu entscheiden und sie vorläufig zu erbringen.

…

Gerade bei Sozialleistungen, die einen Hilfebedarf, und man sollte dies durchaus wörtlich nehmen und im Zusammenhang sehen mit dem erhöhten Schutzbedürfnis behinderter Menschen sehen, zeigt sich die Wichtigkeit dieser Fristen. Es muss häufig sofort und unverzüglich gehandelt werden, da auch unmittelbar materielles Recht des Hilfeempfängers nicht bedient wird.

CGS