Zuständigkeitsprobleme? Das neue BGH-Urteil und ein altes Problem

Kürzlich entschied der Bundesgerichtshof (!), dass für die Sozialleistungsträger besondere Beratungs- und Betreuungspflichten gegenüber den Antragsstellern hinsichtlich der Rechtsvorschriften im Sozialrecht bestehen (Urteil vom 2.8.2018, Az. III ZR 466/16).

Das Problem hier (mal wieder) ist das sehr komplexe Sozialrecht, in dem sich selbst Leistungsträger nicht zurechtfinden und womöglich berechtigte Ansprüche nicht zustande kommen lassen. Im vorliegenden Fall erhielt ein behinderter Mensch Grundsicherungsleistungen, obwohl eine Erwerbsunfähigkeitsrente zugestanden hätte. Er musste über fast sieben Jahre lang einen anderen Lebensstandard hinnehmen, weil man seitens des Landratsamts (als die örtlich zuständige Stelle für Grundsicherungsleistungen) einer Beratungspflicht nicht nachgekommen war. Diese Beratungspflicht, so der BGH, ist nicht auf die den „betreffenden Sozialleistungsträger“ anzuwendende „Normen beschränkt“ – sie geht viel weiter (vgl. Pressemitteilung vom 2.8.2018, S. 2). 

Eigentlich ist dieses Problem altbekannt.

Prüfungspunkte in Ablehnungsbescheiden (Fortsetzung des Themas Zuständigkeitsstreitigkeiten)

Kürzlich gab es eine Mitteilung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Frage der Kostenübernahme einer Treppensteighilfe eines pflegebedürftigen Rollstuhlfahrers (Medieninformation Nr. 19/14 vom 16.7.2014 des Bundessozialgerichts). Ohne jetzt die Einzelheiten des zugrunde liegenden Falls näher zu kennen, interessiert mich hier das Problem der Zuständigkeitsprüfung, insbesondere vor dem Hintergrund eines abgelehnten Hilfebedarfs.

Der klagende Rollstuhlfahrer hatte von der beklagten Krankenkasse einen Ablehnungsbescheid erhalten, da die Treppensteighilfe ein Hilfsmittel ist, welches sich aus der besonderen, einzelfallbezogenen Wohnsituation des Klägers ergibt.

In § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird der Anspruch der Versicherten in Bezug auf die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln geregelt. Der Anspruch entsteht, wenn der „Erfolg der Krankenhausbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen“ ist (auch bekannt als Behinderungsausgleich). Im vorliegenden Fall trafen alle drei Aspekte nicht zu.

Weiter heißt es in Satz 1, dass es sich bei den beantragten Hilfsmitteln nicht um „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ handeln kann. Eine Treppensteighilfe wäre allerdings ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Von daher erscheint die Ablehnung der Krankenkasse nachvollziehbar.

Der Anspruch auf Leistung ergibt sich allerdings aus § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Der Kläger ist pflegebedürftig und seine besondere Wohnsituation macht es erforderlich, dass er ein Hilfsmittel benötigt, welches ihm eine „selbständigere Lebensführung“ ermöglicht (auch bekannt als Pflegeerleichterung). Eine Abgrenzung, wie es sie im vorgenannten § 33 SGB V gab, erfolgt nur, wenn die Gefahr eines Doppelanspruchs entsteht; soll heißen, wenn sowohl Krankenkasse und Pflegekasse (oder ein anderer Leistungsträger) die gleiche Leistung erbringen müssten.

Da der Antrag auf Leistung bei der Krankenkasse eingegangen war, hätte diese gem. § 40 Abs. 5 Satz 1 SGB XI die Zuständigkeit prüfen müssen bzw. „ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht“.

Dies wurde unterlassen, so dass das BSG die Revision der beklagten Krankenkasse zurückwies; die Krankenkasse ist demnach in ihrer Funktion als Pflegekasse zur Leistung verpflichtet.

An diesem Fall (Az. B 3 KR 1/14 R) erkennt man ein immer wiederkehrendes Problem: Die erstangegangenen Leistungsträger lehnen Anträge ab, ohne ausreichend und pflichtgemäß ihre Zuständigkeiten zu klären (§ 16 Abs. 2 SGB I). Antragsteller wissen nicht immer, wer zuständig wäre für die Bewilligung der beantragten Leistungen. Auch sind Anträge nicht immer klar, sachdienlich und vollständig formuliert (§ 16 Abs. 3 SGB I).

Die Krankenkasse hat aber diese Zuständigkeitsprüfung übersprungen und lehnte somit in der Folge einen Antrag ab, für den sie gar nicht zuständig gewesen wäre. Hätte sich der Leistungsberechtigte mit der Ablehnung begnügt, wäre die Treppensteighilfe nicht besorgt worden (oder hätte aus eigenen Mitteln angeschafft werden müssen).

Fazit:

Leistungsberechtigte müssen bei jedem Bescheid erst einmal prüfen, ob den Bescheid beantwortende Leistungsträger überhaupt eine Zuständigkeitsprüfung (z.B. nach § 14 Abs. 1 SGB IX oder § 98 SGB XII) pflichtgemäß unternommen hat und inwieweit eine Ursachenklärung bzw. Feststellung über den vorliegenden Hilfebedarf ausreichend und angemessen (z.B. nach § 9 SGB XII) stattfand.

Wenn diese beiden Prüfpunkte nicht erkennbar bearbeitet worden sind, ergeben sich hieraus die Begründungen für das dann anstehende Widerspruchsverfahren.

CGS

Quelle:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=ps&Datum=2014&nr=13471&pos=0&anz=19

Was tun bei Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Sozialleistungsträgern?

Die Frage nach der Zuständigkeit ergibt sich immer dann, wenn der erstangegangene Träger der Sozialhilfe einfach nicht leisten will bzw. einen Dritten in der Zahlungspflicht sieht. Das Verhältnis zwischen § 14 SGB IX und § 43 SGB I nimmt hierbei eine besondere Rolle ein. Im Rechtsdienst der Lebenshilfe gab es sowohl in der Ausgabe 2/2013 wie auch in 1/2014 Artikel, die ein wenig den rechtlichen Hintergrund beleuchteten.

Im ersten Schritt muss aber ein Leistungsanspruch bestehen, der überhaupt eine Leistungspflicht für den erstangegangenen Leistungsträger bedeuten könnte. Dabei stellt sich aber nicht mehr die Frage nach Vorrang und Nachrang (vgl. § 2 SGB XII); diese müsste im Weiteren als geklärt vorausgesetzt werden. Die Frage der Zuständigkeit entsteht immer dann, wenn ein Hilfebedarf vorhanden ist und diesem nur noch eine angemessene Maßnahme zur Bedarfsdeckung gegenübergestellt werden muss.

§ 14 Abs. 1 SGB IX

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; … Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt. …

Liegt eine vollständige Bedarfsdeckung durch die geplante Maßnahme vor, reduziert sich auch das Ermessen auf Null. In dem Fall wird nur noch zu prüfen sein – innerhalb einer Frist von zwei Wochen, die aber mit Sicherheit (fast?) immer überschritten wird –, ob der erstangegangene Leistungsträger überhaupt zuständig ist. Hierbei kann man sich als Leistungsberechtigter auf eine umfassende Prüfung verlassen. Würde dies nicht der Fall sein, könnten sich die Beteiligten die Leistungspflicht hin und herschieben, ohne eine Leistung zu erbringen. Stattdessen steht im Gesetz, dass spätestens nach Feststellung der Ursache der Behinderung aber innerhalb der vorgenannten Frist die „Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache“ erbracht werden. Und damit diese „rücksichtslose“ aber vorläufige Leistungspflicht überhaupt möglich ist, benötigt § 43 SGB I eine Ermessensreduzierung auf Null; oder mit anderen Worten: Das Ermessen verdichtet sich zu einem Anspruch.

§ 43 SGB I, Vorläufige Leistungen

(1) Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen und ist zwischen mehreren Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen, deren Umfang er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.

…

Die Erbringung der vorläufigen Leistungen müssen aber vom Leistungsberechtigten verlangt werden, und erst dann beginnen sie frühestens einen Kalendermonat nach Eingang des Antrags!

Da, wie an voriger Stelle schon gesagt, die Prüfung nicht immer innerhalb der gesetzlichen Fristen stattfindet, sollte bei großer Dringlichkeit auch ein Antrag auf vorläufigen Leistungen zusammen mit einem Antrag auf die Durchführung eines Eilverfahrens vor dem Sozialgericht verbunden werden (ebenfalls zu beachten sind die Fristen nach § 98 SGB XII bei stationären Leistungen).

§ 98 SGB XII, Örtliche Zuständigkeit

…

(2) … Steht innerhalb von vier Wochen nicht fest, ob und wo der gewöhnliche Aufenthalt nach Satz 1 oder 2 begründet worden ist oder ist ein gewöhnlicher Aufenthaltsort nicht vorhanden oder nicht zu ermitteln oder liegt ein Eilfall vor, hat der nach Absatz 1 zuständige Träger der Sozialhilfe über die Leistung unverzüglich zu entscheiden und sie vorläufig zu erbringen.

…

Gerade bei Sozialleistungen, die einen Hilfebedarf, und man sollte dies durchaus wörtlich nehmen und im Zusammenhang sehen mit dem erhöhten Schutzbedürfnis behinderter Menschen sehen, zeigt sich die Wichtigkeit dieser Fristen. Es muss häufig sofort und unverzüglich gehandelt werden, da auch unmittelbar materielles Recht des Hilfeempfängers nicht bedient wird.

CGS