Fristen im Rechtsbehelf

 

Kennen Sie den?

„Gegen diesen Bescheid/diese Verfügung/Anordnung/Entscheidung kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch bei (Bezeichnung und Sitz der Behörde, die den Verwaltungsakt erlassen hat) erhoben werden.“

Und wann ist wann?

 

Notizen zur Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand

Wenn ein Verwaltungsakt rechtsgültig geworden ist, die Frist zum Widerspruch ist verstrichen, was soll man tun? – Die Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand (rechtslateinisch: restitutio in integrum) beantragen.

In einer BSG-Entscheidung aus dem Jahr 2013 ging es um die Frage, ob Zeiten einer erwerbsmäßigen Pflege berücksichtigt werden können in der gesetzlichen Rentenversicherung, obwohl die Fristen zur Beantragung versäumt wurden und ein Leistungsberechtigter innerhalb angemessener Fristen nicht nachgefragt hatte bzw. nicht an die Erledigung seines Auskunftsersuchens erinnert hatte.

Warum aber nun ein Thema für diesen Blog? – Weil sich gerade jüngst wieder zeigt, dass viele Angehörige, die als rechtliche / gesetzliche Betreuer fungieren, einige Dinge versäumt haben. Es könnte nun sein, dass man sich genau mit diesem Rechtsinstitut befassen muss.

Fristen bei der Bearbeitung von Anträgen im Geltungsbereich SGB V und SGB IX

Das Bundessozialgericht entschied in einem Fall über den Anspruch auf Kostenerstattung für vom Kläger „selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie“ (Ziffer 4 des Terminberichts Nr. 8/16 vom 8. März 2016, Link und Quellenangabe weiter unten). Interessant an dieser Entscheidung sind natürlich nahezu alle Aspekte (d.h. genehmigungsfähiger Antrag, Fortbestand der Erforderlichkeit im Zeitpunkt des Leistungsbezugs, Genehmigungsfiktion usw.), doch besonders wichtig erscheint mir die Feststellung, dass die Krankenkasse (Beklagte) über den eingegangenen Antrag weder fristgemäß entschieden noch den Versicherten (Kläger) ordentlich informiert hatte. Daraufhin wurde die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für die selbstbeschafften Leistungen verurteilt.

Somit stellt sich die Frage, welche Fristen es gibt für die Bearbeitung von Anträgen?

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, d.h. „spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Darüber hinaus muss sie den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe „rechtzeitig“ und „schriftlich“ informieren, wenn eine Entscheidung in dieser Frist nicht getroffen werden muss, weil ein medizinisches Gutachten einzuholen ist (Satz 5). Wenn aber keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Wenn eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist, verlängert sich die Frist zur Entscheidung auf „fünf Wochen nach Antragseingang“ (Satz 1); bei zahnärztlichen Gutachterverfahren beträgt die Frist für die Krankenkasse „sechs Wochen“ (Satz 4).

Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation muss dagegen vorweg erst einmal die Zuständigkeit festgestellt werden, wofür der erstangegangene Leistungsträger zwei Wochen Zeit hat (vgl. § 14 Abs. 1 SGB IX). Erklärt sich dieser für unzuständig, muss der Antrag „unverzüglich“ weitergeleitet werden an den zuständigen Leistungsträger. Dieser hat dann über den Antrag „innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang“ zu entscheiden (vgl. § 14 Abs. 2 SGB IX). Wird dagegen der Antrag nicht weitergeleitet, muss der erstangegangene Leistungsträger „unverzüglich“ entscheiden, aber darf dies innerhalb der vorgenannten drei Wochen tun.

Ist eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich, muss das Gutachten „innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung“ erstellt werden (Abs. 5), so dass dann eine Entscheidung „zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens“ (Abs. 2) getroffen werden kann.

Schon der Vergleich zeigt, dass in etwa die Fristen für die Bearbeitung von Anträgen sowohl im Geltungsbereich des SGB V wie auch im SGB IX gleich sind. Zwei Wochen sind für die Zuständigkeitsprüfung zu bemessen, drei Wochen für die Bearbeitung des Antrags ab Antragseingang. Die Fristen verlängern sich bei Gutachterverfahren, doch dann ist eine Entscheidung nach fünf bzw. sechs Wochen nach Antragseingang (SGB V) oder zwei + zwei Wochen nach Auftragserteilung (SGB IX) mitzuteilen. Antragseingang heißt aber nicht zwingend, dass der Antrag beim zuständigen Leistungsträger eingegangen sein muss. Anträge auf Sozialleistungen sind von allen Leistungsträgern entgegenzunehmen. In § 16 Abs. 2 SGB I heißt es: „Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.“

Doch weil es in der Praxis eher schlecht läuft mit der Einhaltung der Fristen, müssen Leistungsberechtigte die Bearbeitung der Anträge anmahnen und selbst Fristen setzen (vgl. hierzu § 15 Abs. 1 SGB IX), um sich nötigenfalls die Leistungen selbst zu beschaffen. Für die Leistungsträger gibt es dabei kein Risiko, denn bei der Erstattung von Aufwendungen sind die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten.

Und einen Antrag auf Erbringung von vorläufigen Leistungen zu stellen, kommt nur dann in Betracht, wenn es Probleme bei der Zuständigkeitsklärung gibt (vgl. § 43 SGB I).

CGS

Quelle:

Bundessozialgericht-Urteil vom 08.03.2016 – Az. B 1 KR 25/15 R

Ziffer 4 im Terminbericht Nr. 8/16

Vorinstanzen waren das SG Saarland – S 23 KR 563/14 – sowie das LSG Saarland – L 2 KR 180/14.

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2016&nr=14177

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Was tun bei Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Sozialleistungsträgern?

Die Frage nach der Zuständigkeit ergibt sich immer dann, wenn der erstangegangene Träger der Sozialhilfe einfach nicht leisten will bzw. einen Dritten in der Zahlungspflicht sieht. Das Verhältnis zwischen § 14 SGB IX und § 43 SGB I nimmt hierbei eine besondere Rolle ein. Im Rechtsdienst der Lebenshilfe gab es sowohl in der Ausgabe 2/2013 wie auch in 1/2014 Artikel, die ein wenig den rechtlichen Hintergrund beleuchteten.

Im ersten Schritt muss aber ein Leistungsanspruch bestehen, der überhaupt eine Leistungspflicht für den erstangegangenen Leistungsträger bedeuten könnte. Dabei stellt sich aber nicht mehr die Frage nach Vorrang und Nachrang (vgl. § 2 SGB XII); diese müsste im Weiteren als geklärt vorausgesetzt werden. Die Frage der Zuständigkeit entsteht immer dann, wenn ein Hilfebedarf vorhanden ist und diesem nur noch eine angemessene Maßnahme zur Bedarfsdeckung gegenübergestellt werden muss.

§ 14 Abs. 1 SGB IX

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; … Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt. …

Liegt eine vollständige Bedarfsdeckung durch die geplante Maßnahme vor, reduziert sich auch das Ermessen auf Null. In dem Fall wird nur noch zu prüfen sein – innerhalb einer Frist von zwei Wochen, die aber mit Sicherheit (fast?) immer überschritten wird –, ob der erstangegangene Leistungsträger überhaupt zuständig ist. Hierbei kann man sich als Leistungsberechtigter auf eine umfassende Prüfung verlassen. Würde dies nicht der Fall sein, könnten sich die Beteiligten die Leistungspflicht hin und herschieben, ohne eine Leistung zu erbringen. Stattdessen steht im Gesetz, dass spätestens nach Feststellung der Ursache der Behinderung aber innerhalb der vorgenannten Frist die „Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache“ erbracht werden. Und damit diese „rücksichtslose“ aber vorläufige Leistungspflicht überhaupt möglich ist, benötigt § 43 SGB I eine Ermessensreduzierung auf Null; oder mit anderen Worten: Das Ermessen verdichtet sich zu einem Anspruch.

§ 43 SGB I, Vorläufige Leistungen

(1) Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen und ist zwischen mehreren Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen, deren Umfang er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt. Er hat Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.

…

Die Erbringung der vorläufigen Leistungen müssen aber vom Leistungsberechtigten verlangt werden, und erst dann beginnen sie frühestens einen Kalendermonat nach Eingang des Antrags!

Da, wie an voriger Stelle schon gesagt, die Prüfung nicht immer innerhalb der gesetzlichen Fristen stattfindet, sollte bei großer Dringlichkeit auch ein Antrag auf vorläufigen Leistungen zusammen mit einem Antrag auf die Durchführung eines Eilverfahrens vor dem Sozialgericht verbunden werden (ebenfalls zu beachten sind die Fristen nach § 98 SGB XII bei stationären Leistungen).

§ 98 SGB XII, Örtliche Zuständigkeit

…

(2) … Steht innerhalb von vier Wochen nicht fest, ob und wo der gewöhnliche Aufenthalt nach Satz 1 oder 2 begründet worden ist oder ist ein gewöhnlicher Aufenthaltsort nicht vorhanden oder nicht zu ermitteln oder liegt ein Eilfall vor, hat der nach Absatz 1 zuständige Träger der Sozialhilfe über die Leistung unverzüglich zu entscheiden und sie vorläufig zu erbringen.

…

Gerade bei Sozialleistungen, die einen Hilfebedarf, und man sollte dies durchaus wörtlich nehmen und im Zusammenhang sehen mit dem erhöhten Schutzbedürfnis behinderter Menschen sehen, zeigt sich die Wichtigkeit dieser Fristen. Es muss häufig sofort und unverzüglich gehandelt werden, da auch unmittelbar materielles Recht des Hilfeempfängers nicht bedient wird.

CGS