Kürzlich gab es eine Mitteilung des Bundessozialgerichts (BSG)
zur Frage der Kostenübernahme einer Treppensteighilfe eines pflegebedürftigen
Rollstuhlfahrers (Medieninformation Nr. 19/14 vom 16.7.2014 des
Bundessozialgerichts). Ohne jetzt die Einzelheiten des zugrunde liegenden Falls
näher zu kennen, interessiert mich hier das Problem der Zuständigkeitsprüfung,
insbesondere vor dem Hintergrund eines abgelehnten Hilfebedarfs.
Der klagende Rollstuhlfahrer hatte von der beklagten
Krankenkasse einen Ablehnungsbescheid erhalten, da die Treppensteighilfe ein
Hilfsmittel ist, welches sich aus der besonderen, einzelfallbezogenen
Wohnsituation des Klägers ergibt.
In § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird der Anspruch der
Versicherten in Bezug auf die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln
geregelt. Der Anspruch entsteht, wenn der „Erfolg der Krankenhausbehandlung zu
sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung
auszugleichen“ ist (auch bekannt als Behinderungsausgleich). Im vorliegenden
Fall trafen alle drei Aspekte nicht zu.
Weiter heißt es in Satz 1, dass es sich bei den
beantragten Hilfsmitteln nicht um „allgemeine Gebrauchsgegenstände des
täglichen Lebens“ handeln kann. Eine Treppensteighilfe wäre allerdings ein
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.
Von daher erscheint die Ablehnung der Krankenkasse
nachvollziehbar.
Der Anspruch auf Leistung ergibt sich allerdings aus § 40
Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Der Kläger ist pflegebedürftig und seine besondere
Wohnsituation macht es erforderlich, dass er ein Hilfsmittel benötigt, welches
ihm eine „selbständigere Lebensführung“ ermöglicht (auch bekannt als
Pflegeerleichterung). Eine Abgrenzung, wie es sie im vorgenannten § 33 SGB V
gab, erfolgt nur, wenn die Gefahr eines Doppelanspruchs entsteht; soll heißen,
wenn sowohl Krankenkasse und Pflegekasse (oder ein anderer Leistungsträger) die
gleiche Leistung erbringen müssten.
Da der Antrag auf Leistung bei der Krankenkasse eingegangen
war, hätte diese gem. § 40 Abs. 5 Satz 1 SGB XI die Zuständigkeit prüfen müssen
bzw. „ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht“.
Dies wurde unterlassen, so dass das BSG die Revision der
beklagten Krankenkasse zurückwies; die Krankenkasse ist demnach in ihrer
Funktion als Pflegekasse zur Leistung verpflichtet.
An diesem Fall (Az. B 3 KR 1/14 R) erkennt man ein immer
wiederkehrendes Problem: Die erstangegangenen Leistungsträger lehnen Anträge
ab, ohne ausreichend und pflichtgemäß ihre Zuständigkeiten zu klären (§ 16 Abs.
2 SGB I). Antragsteller wissen nicht immer, wer zuständig wäre für die
Bewilligung der beantragten Leistungen. Auch sind Anträge nicht immer klar,
sachdienlich und vollständig formuliert (§ 16 Abs. 3 SGB I).
Die Krankenkasse hat aber diese Zuständigkeitsprüfung
übersprungen und lehnte somit in der Folge einen Antrag ab, für den sie gar
nicht zuständig gewesen wäre. Hätte sich der Leistungsberechtigte mit der
Ablehnung begnügt, wäre die Treppensteighilfe nicht besorgt worden (oder hätte
aus eigenen Mitteln angeschafft werden müssen).
Fazit:
Leistungsberechtigte müssen bei jedem Bescheid erst
einmal prüfen, ob den Bescheid beantwortende Leistungsträger überhaupt eine
Zuständigkeitsprüfung (z.B. nach § 14 Abs. 1 SGB IX oder § 98 SGB XII)
pflichtgemäß unternommen hat und inwieweit eine Ursachenklärung bzw.
Feststellung über den vorliegenden Hilfebedarf ausreichend und angemessen (z.B.
nach § 9 SGB XII) stattfand.
Wenn diese beiden Prüfpunkte nicht erkennbar bearbeitet
worden sind, ergeben sich hieraus die Begründungen für das dann anstehende
Widerspruchsverfahren.
CGS
Quelle: